Невынашивание беременности

Четверг,  20  Февраль  2020

Сложная проблема, с которой человечество сталкивается на протяжении всего своего существования. В последние десятилетия на это влияют экологические и социальные факторы: раннее начало половой жизни, увеличение детородного возраста, применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

К невынашиванию беременности в целом относят:

• Самопроизвольный аборт (выкидыш) - считается спонтанное прерывание беременности в сроке от зачатия до 22 полных недель беременности

• Преждевременные роды в сроке с 22 недель до полных 37 нед.

Причины невынашивания беременности весьма разнообразны:

Самыми частыми причинами ранних самопроизвольных выкидышей в I триместре (до 7-8 недель беременности),  являются  генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональные нарушения, химические, в том числе некоторые лекарственные средства и др.)

Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие. Основным источником инфицирования плода чаще всего становятся очаги инфекции во влагалище и шейке матки. Это может приводить как к ранним потерям беременности, так и к самопроизвольным потерям беременности до 22 нед., а так же преждевременному излитию околоплодных вод, воспалительному процессу, приводящему к преждевременным родам. К сожалению, выбор медикаментозных препаратов сильно ограничен особенно до 12 недель беременности в период образования и развития эмбриона.

Таким образом, обследование на инфекции, а также их лечение перед планируемой беременностью поможет предотвратить многие из возможных осложнений беременности, а также ее прерывание.

Эндокринные нарушения в организме женщины также могут стать причиной невынашивания беременности. Таким пациенткам требуется тщательное исследование гормонального профиля, выяснение причины возникновения гормональных нарушений, а также медикаментозная коррекция гормонального фона, как на этапе подготовки к беременности, так и в течение беременности. Недостаточностью лютеиновой фазы называют снижение продукции прогестерона (гормон, вырабатываемый желтым телом), который обеспечивает нормальное течение беременности. При выявлении данного фактора также необходима гормональная поддержка при подготовке и в течение беременности. 

Патология матки (двурогая матка, удвоение матки, наличие внутриматочной перегородки) при неудачной имплантации эмбриона приводит нарушению развития плаценты, преждевременной ее отслойке, прерыванию беременности. Также причиной выкидышей могут стать внутриматочные синехии - спайки в полости матки, формирующиеся вследствие травматизации эндометрия после многочисленных выскабливаний или вследствие хронического воспалительного процесса.

Иммунологические аспекты невынашивания беременности занимают важное место среди причин самопроизвольных выкидышей и обусловлены продукцией организмом аутоантител, направленных против тканей матери, вследствие чего страдает и плод. Одним из иммунологических факторов невынашивания является антифосфолипидный синдром.

К сожалению, у женщин встречаются привычные потери беременности. Причинами неоднократных выкидышей (2 и более), которые называются привычными, могут быть генетические проблемы, у 2,4% пациенток с привычным невынашиванием беременности обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Анатомические особенности, инфекционные заболевания, эндокринные сбои, тромбофилические и иммунологические нарушения зачастую являются основной причиной повторных потерь беременности. Кроме того, есть ситуации, когда причины потери беременности так и остаются неясными.

В настоящее время специалисты едины во мнении, что достаточно двух выкидышей, чтобы рекомендовать супружеской паре обследование при планировании следующей беременности. Ведь риск повторения потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, после двух он возрастает до 36-38%, а после трех-четырех неудач достигает 50%. При этом зачастую случается так, что женщина, пережившая потерю беременности, решает немедленно забеременеть снова, чтобы доказать себе, что она способна выносить ребенка. Это нежелательно, ведь организм должен полностью восстановиться после неудачи.

Известно, что женщины с преждевременными родами составляют группу риска высоких репродуктивных потерь.

Преждевременными  называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г

Частота преждевременных родов составляет 5-18% от всех родов по всему миру, и не имеет тенденции к снижению. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают. На долю преждевременных родов с 22 по 28 нед. приходится 5-7% (от всех преждевременных родов); с 29 до 34 нед. – 33-42%; с 35 до 37 нед. – 50-60%.

Наиболее опасными и неблагоприятными являются роды в сроке 22 до 28 нед., так как в результате этого рождаются глубоко недоношенные дети с экстремально низкой массой тела от 500гр. до 1000гр., требующие, в последствии оказания длительной высокотехнологичной реанимационной неонатальной помощи.

По оценкам всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.

Ведущими причинами преждевременных родов до 28-недельного срока являются:

• инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод

• истмико-цервикальная недостаточность с последующим пролабированием и инфицированием оболочек плодного пузыря

Во время беременности шейка матки служит своего рода затвором. Она «запирает» неродившегося малыша внутри полости матки и преграждает к нему путь микробам из влагалища. Когда эта естественная преграда открывается, возникает угроза для будущего ребенка. Оболочки, в которых находится малыш, могут опускаться по каналу шейки матки во влагалище, инфицируются и вскрываются. При этом процесс раскрытия шейки матки протекает безболезненно и беременная женщина ни о чем не подозревает.  

Особенно внимательными надо быть тем будущим мамам, у кого на шейке матки выполнялись различные манипуляции – электрокоагуляции, лазерная терапия, конизация или если предыдущая беременность завершилась быстрым малоболезненным поздним выкидышем или преждевременными родами. Такой ход событий характерен для недостаточности шейки матки.

Факторы риска спонтанных преждевременных родов:

Социально-экономические факторы: помимо низкого социально-экономического статуса и уровня образования, возраста матери моложе 18 и старше 35 лет, большое значение имеют условия труда. Продолжительный рабочий день и тяжелый труд беременной в условиях стресса, повышают риск преждевременных родов. Курение сигарет и употребление наркотиков так же повышает риск преждевременных родов. Важен интервал между беременностями, по данным ВОЗ укорочение этого интервала менее 6 месяцев, увеличивает риск рождения недоношенного ребенка более чем вдвое.

Акушерский анамнез: Риск повторных преждевременных родов по данным разных авторов составляет — от 15 до 50% и выше, у женщин с преждевременными родами в анамнезе в 2,5 раза повышается риск того, что последующие роды тоже состоятся раньше срока. Наличие в предыдущую беременность истмико-цервикальной недостаточности, поздние потери беременности с 14 до 22 нед. значительно увеличивают риск преждевременных родов. Пороки развития матки так же могут быть причиной досрочного рождения ребенка.

Одной из причин поздних выкидышей или ранних преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), когда при отсутствии сокращений матки происходит безболезненное укорочение и раскрытие шейки матки. ИЦН наблюдается в 0,2–9 % случаев от всех беременностей, при этом частота невынашивания составляет 36–59 %, из которых большинство прерываний беременности происходит в сроке до 30 недель, когда исход беременности для ребенка сомнителен из-за выраженной функциональной незрелости.

Шейка матки является первичным физическим барьером для восходящего инфицирования. Цервикальный канал заполнен плотной защитной пробкой слизи, в составе которой имеются защитные иммунных и антимикробные факторы. В случаях, когда шейка матки значительно укорачивается, особенно при зияющем цервикальном канале, при пролабировании (выпячивании) плодных оболочек в цервикальный канал или во влагалище, риск инфицирования плода и досрочного прерывания беременности уже по причине инфекционных факторов резко возрастает. С другой стороны, развитие цервикальной недостаточности в большинстве случаев обусловлено внутриматочной инфекцией и воспалением со вторичным преждевременным укорочением шейки матки. Доказано, что важным фактором риска преждевременных родов являются половые инфекции, а так же инфекции из очагов хронического воспаления мамы, такие как инфекции мочевыводящих путей, пародонтоз и кариозные зубы, хронический тонзиллит и другие очаги хронической инфекции.

При инфицировании плода внутриутробно в ранние сроки беременности высока вероятность воздействия инфекции на органогенез, что в последующем приводит к формированию внутриутробных пороков развития плода. При наличии истмико-цервикальной недостаточности у мамы до 32,8 % новорожденных имеют признаки внутриутробной инфекции у новорожденного чаще наблюдаются поражения кожи и слизистых оболочек, нередко инфекция является причиной внутриутробной пневмонии с последующей генерализации инфекции и развития внутриутробного сепсиса. Около 22 % новорожденных нуждаются в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии,

И что самое печальное до 30 % случаев младенческой смертности прямо или косвенно обусловлены инфицированием плода внутриутробно.

К факторам риска во время беременности относят так же перерастяжение матки в следствии многоплодия (двойни, тройни), наличия многоводия. Частота преждевременных родов возрастает при беременности после ЭКО;

Лечение невынашивания беременности эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (так как при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания).

Обследование проводится в женской консультации, в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины потери беременности, оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности, обеспечив, таким образом, супружеской паре в будущем возможность физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка.